Como lógica consecuencia de un drástico descenso en la tasa de vacunación a nivel mundial, se triplicaron en lo que va del año los casos de sarampión respecto de 2018. Para la Organización Mundial de La Salud, la cifra es alarmante y es la más alta desde 2006.

Según los últimos datos aportados por el organismo, en Argentina registraron en lo que va del año 44 casos; casi la misma cantidad de contagios que se habían reportado entre el año 2000 y 2018.

Actualización: descargar el Boletín de vigilancia integrado SE 45/2019.

La Dra Silvia González Ayala, profesora Titular de la Cátedra de Infectología de la facultad de Ciencias Médicas de la UNLP analiza las causas de este fenómeno que pone en alerta máxima al sistema sanitario de la región.

Al 03 octubre 2019 se registraron 1.250 casos en 31 Estados de los Estados Unidos. El 75% de los casos se registró en las epidemias de Nueva York². Las epidemias (más de tres casos) están focalizadas en el Estado de Nueva York (condados de Rockland y Wyoming) y en la ciudad de Nueva York (Brooklyn y Queens) y en El Paso (Texas). Han sido controladas las de Rockland y Queens. Las epidemias están relacionadas con viajeros que contrajeron la enfermedad en Israel, Ucrania y Filipinas, países en los que hay epidemias en curso.

En Canadá, se han notificado 124 casos confirmados hasta el 19 de octubre en Quebec, Columbia Británica, Territorios del Northwest, Ontario, Alberta, Nueva Brunswick, Saskatchewan y Manitoba. Sin casos desde la semana epidemiológica 42 (13-19 octubre)³.

 Por otra parte, la epidemia en los países europeos ha determinado que algunos de ellos (Reino Unido, República Checa, Grecia y Albania) perdieran el estado de países libres de sarampión porque se ha reestablecido la circulación endémica (casos de sarampión por un período mayor a doce meses)⁴.

La epidemia en Venezuela, que comenzó en el año 2017, continúa activa. Se confirmaron 727 en 2017, 5.779 en 2018 y 417 en 2019.

Esta epidemia se expandió a Brasil donde en el año 2018 se confirmaron 10.326 casos, de los cuales 10.245 se produjeron en el norte del país, en los Estados fronterizos⁵. Al 06 noviembre 2019, los casos están distribuidos en 19 Estados. Se han confirmado 5.660 casos, el 90,5% en el Estado de San Pablo, en los últimos 90 días. Circulan los serotipos B3 y D8⁵.

Sin embargo, los datos actualizados de la Secretaría de Salud del Estado de San Pablo indican 11.095 casos confirmados y 16.745 en investigación al 06 noviembre 2019. El 14,4% de los casos confirmados fueron hospitalizados y de éste el 35,5% fueron menores de un año. Se produjeron 14 decesos, el 50% en menores de 5 años; el 57,1% tenían factores de riesgo y el 57,1% eran mujeres⁶.  

El grupo de edad más afectado en la ciudad de San Pablo es el de 25-29 años, seguido por el de 30-39 años, < 1año y 10-14 años. Se han producido casos en miembros del equipo de salud con calendario de vacunación completo. Pero, la cobertura vacunal en el Estado con la segunda dosis es del 74,7%. En el Estado de Santa Catalina, 34 casos confirmados, es el grupo de 20- 29 años el que registra la mayor frecuencia, seguido por el de 30 – 39 años y 10-14 años⁷.

En Colombia se han confirmado 383 casos causados por el genotipo D8.

En Argentina los últimos casos de sarampión endémico se registraron en el año 2000. A partir de la eliminación y hasta diciembre del año 2018 fueron confirmados 43 casos⁸. Las epidemias que se produjeron fueron en 2010 (17 casos en Provincia de Buenos Aires, inicio asociado a importación post Campeonato Mundial de Fútbol de Sudáfrica); y, en 2018: tres brotes en la Ciudad de Buenos Aires, uno afectó también a la Provincia de Buenos Aires, total 14 casos en el Área Metropolitana⁸.

Este año, se confirmaron 44 casos de sarampión hasta el 06 octubre 2019 (semana epidemiológica 43): 6 importados (Hong Kong, Brasil y Rusia) y uno relacionado a importación. Los 35 casos restantes ocurrieron 2 en España (turistas que estuvieron en Argentina), 14 en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y 21 en la Provincia de Buenos Aires (Don Torcuato, Ituzaingo, Lanús, La Matanza, Lomas de Zamora, Moreno, Olivos y Quilmes)⁹. Los genotipos/linajes identificados son B3, D8 linaje MVi/Delhi.IND/01.14 y en 17 casos D8 linaje MVs/Gir Somnath.IND/42.16 (ampliamente distribuido en Europa y Asia y en el brote de Nueva York)⁸.

 

La causa de la reemergencia

Este fenómeno está determinado porque no se alcanzaron y mantuvieron coberturas vacunales >95% que son las que deben lograrse para sostener la eliminación y progresar a la erradicación. En Argentina, debe agregarse que, tanto en las Campañas de seguimiento periódicas para el grupo de edad 13 meses-4 años, como en las de vacunación de la población en edad fértil (mujeres, 2006 y varones 2008-2009) no se logró la cobertura mínima >95%. Las razones son varias: falta de liderazgo y políticas sostenidas en el subsector salud, carencia de un programa comunicacional para la vacunación, bajo nivel de alerta de los miembros del equipo de salud en el primer nivel de atención (son veinte generaciones de egresados que no tuvieron oportunidad de asistir un caso), sensación de seguridad en la población (porque las últimas epidemias ocurrieron en 1997-1998 y focalizada en la ciudad de Córdoba en el año 2000), desconocimiento de la gravedad de la enfermedad, insuficiente información referida a que se requieren dos dosis administradas después del año de edad y que las personas nacidas a partir de 1965 deben cumplir con este calendario, temor a los potenciales efectos adversos a la vacunación porque no hay casos de la enfermedad, la negativa a vacunar por situaciones particulares (religión, hábitos de vida), noticias falsas y la acción de los grupos Antivacunas y la escasa difusión de información referida a la situación actual.

También se generan algunos interrogantes, ¿cómo se explica la presentación de casos en adolescentes/adultos con vacunación completa certificada?, ¿cuál es la cinética de los anticuerpos neutralizantes específicos ante la ausencia del efecto refuerzo de la exposición natural?, ¿ha sufrido modificaciones el virus sarampión debido la presión ejercida por la vacunación?.

 

Recomendaciones generales

Ante la situación global y la posibilidad de reintroducción de la enfermedad en nuestro medio SE RECOMIENDA en 

 

1- El ejercicio profesional individual

• El control en cada consulta médica del Calendario de Vacunación (Libreta Sanitaria/Materno Infantil, Certificados): los niños entre 15 meses-5 años deben acreditar como mínimo una dosis de vacuna triple viral o dos (programa regular + campaña octubre-noviembre 2018, para el grupo de edad 13 meses-4 años). Los niños >5 años, adolescentes y adultos nacidos desde 1965 deben estar vacunados con dos dosis de vacuna triple/doble viral
• La vacunación de las personas con riesgo aumentado por la actividad que desempeñan: personal de salud, turismo y transporte (hotelería, aeropuertos, pasos fronterizos, medios de transporte masivo urbano y otros), así como viajeros internacionales
• La vacunación de los migrantes externos que residirán en forma transitoria por razones laborales y otras o permanente y de los migrantes internos
• Vacunar con vacuna Triple viral a todo viajero sin antecedentes vacunales > 6 meses de edad al menos dos semanas antes de viajar a áreas con casos de transmisión de sarampión
• La notificación inmediata se debe realizar ante la atención de un caso sospechoso de sarampión (persona con fiebre y exantema o que un trabajador de salud lo sospeche). Se toman en el lugar de atención o en el domicilio del paciente las muestras (orina, sangre y secreción respiratoria) para el diagnóstico etiológico; y, se indica el aislamiento del paciente (debe egresar con barbijo quirúrgico de la consulta en la cual se formuló el diagnóstico presuntivo). La notificación genera la intervención en salud de la autoridad local: la investigación epidemiológica (retrospectiva para conocer el lugar de exposición e identificar la fuente de infección y prospectiva para la detección temprana de casos secundarios), las acciones de bloqueo y el monitoreo rápido de cobertura vacunal en el área.

 

2- Instituciones de atención de la salud

• Realizar el control del estado vacunal de todo el personal
• Incorporar el registro rutinario del Calendario Vacunal en la Historia Clínica ambulatoria y de internación
• Diseminar la información y elevar el nivel de alerta en el personal

 

3- Autoridad sanitaria municipal

• Reforzar el nivel de alerta en los efectores de atención primaria de la salud
• Establecer el circuito asistencial tanto en el subsector público como en el privado para la toma de muestras y derivación al Laboratorio de Referencia Regional (Laboratorio de Virología del Hospital San Juan de Dios de La Plata) para el diagnóstico etiológico: en el centro asistencial o en el domicilio del paciente. Se debe evitar la derivación del paciente, para interrumpir la cadena de transmisión
• Brindar respuesta inmediata ante la notificación del caso sospechoso con la investigación epidemiológica y las acciones de bloqueo

Las autoridades sanitarias provincial y nacional deben¹⁰

• Intensificar las acciones de vacunación para lograr coberturas homogéneas del 95% con la primera y segunda dosis de la vacuna triple viral en todos los municipios. 
• Vacunar a las poblaciones en riesgo, sin prueba de vacunación o inmunidad contra el sarampión y la rubéola, tales como personal de salud, personas que trabajan en turismo y transporte (hotelería, aeropuertos, pasos fronterizos, medios de transporte masivo urbano y otros), así como viajeros internacionales. 
• Mantener una reserva de vacuna triple/doble viral, jeringas e insumos para las acciones de bloqueo ante la presentación de casos importados
• Identificar los flujos migratorios externos (llegada de personas extranjeras o personas del mismo país que realizan actividad temporal en países con brotes en curso) e internos (desplazamientos de grupos poblacionales) dentro de cada país, incluyendo las poblaciones indígenas u otro grupo poblacional vulnerable, para facilitar el acceso a los servicios de vacunación, según el Calendario Nacional
• Desarrollar y establecer un plan para vacunar a la población migrante en las fronteras de alto tránsito, priorizando la población en riesgo, tanto migrante como residente en los municipios que alojan a estos grupos de población
• Fortalecer la vigilancia epidemiológica de sarampión-rubéola para lograr la detección oportuna del caso sospechoso en los servicios de salud públicos, privados y de la seguridad social, para contener el riesgo mediante las acciones de investigación epidemiológica y bloqueo oportunas así como también asegurar que las muestras se reciban en el Laboratorio de Referencia Regional en los 5 días posteriores a la recolección y que los resultados de Laboratorio estén disponibles oportunamente
• En situación de brote y en caso de no poder confirmar los casos sospechosos por Laboratorio, utilizar las clasificaciones de caso confirmado por criterios clínicos (presencia de fiebre, exantema, tos, coriza y conjuntivitis) y nexo epidemiológico, para no demorar la implementación de las acciones de respuesta. 
• Fortalecer la vigilancia epidemiológica en todas las áreas para detectar y responder rápidamente frente a casos altamente sospechosos de sarampión. 
• Brindar una respuesta rápida frente a los casos importados de sarampión para evitar el restablecimiento de la transmisión endémica, a través de la activación de los grupos de respuesta rápida. Una vez que se active el equipo de respuesta rápida, se deberá asegurar una coordinación permanente entre los niveles nacional, provincial, regional y local con canales de comunicación permanentes y fluidos entre ellos. 
• En situación de brote, se debe establecer el adecuado manejo hospitalario de casos para evitar la transmisión nosocomial, con flujo de referencia de pacientes a salas de aislamiento (en cualquier nivel de atención) evitando el contacto con otros pacientes en salas de espera y/o de internación.

 

4- Autoridades educativas

Deberán efectivizar la verificación del estado vacunal de los Alumnos en todos los niveles, si fuera necesario con el soporte municipal. En la mayoría de los establecimientos, la copia del certificado vacunal de cada Alumno simplemente se archiva en el legajo.

También se verificarán los antecedentes vacunales de todo el personal.

 

Recomendaciones vigentes en Argentina

 

Adultos

• Las personas nacidas antes del año 1965 se consideran protegidas por haber padecido la enfermedad (las epidemias ocurrían cada dos años hasta 1975)
• Todos las personas nacidas a partir del 01 enero 1965 deben acreditar dos dosis de vacuna doble o triple viral o una dosis de vacuna doble y otra de triple viral administradas a partir de los 12 meses de edad. Es fundamental que, en los establecimientos de salud y educativos se asegure el cumplimiento del Calendario de Vacunación en todo el personal.

Si no usted no tiene los Certificados de Vacunación ni la Libreta Sanitaria se considera no vacunado y debe ir al vacunatorio más próximo y vacunarse, no se requiere orden médica. Algunas prepagas y obras sociales reconocen los estudios de anticuerpos específicos para sarampión y rubéola; pero en la ecuación riesgo – tiempo, se recomienda la administración de la primera dosis de vacuna.

 

Niños de todo el país 

• 12 meses a 4 años inclusive: deben acreditar al menos UNA DOSIS de vacuna triple viral (sarampión, rubéola, parotiditis o paperas).  
• Mayores de 5 años y adolescentes: deben acreditar DOS DOSIS de vacuna con componente contra el sarampión aplicada después del año de vida (doble o triple viral) o contar con serología IgG positiva para sarampión y rubéola.  

 

Residentes en Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y Municipios del Gran Buenos Aires

• Región Sanitaria V. Municipios: Campana, Escobar, Exaltación de la Cruz, General San Martín, José C. Paz, Malvinas Argentinas, Pilar, San Fernando, San Isidro, San Miguel, Tigre, Vicente López y Zárate
• Región Sanitaria VI. Municipios: Avellaneda, Lanús, Lomas de Zamora, Almirante Brown, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela y Quilmes
• Región Sanitaria VII. Municipios: Gral. Las Heras, Gral. Rodríguez, Luján, Marcos Paz, Merlo, Hurlingham, Ituzaingó, Morón, Tres de Febrero y Moreno.  - Región Sanitaria XII: La Matanza.
• Niños 6 a 11 meses de vida. DEBEN recibir una dosis de vacuna triple viral, “dosis cero”. Esta “dosis cero” es adicional y no debe ser tenida en cuenta como esquema de vacunación de calendario.
• Niños 13 meses a 4 años inclusive. DEBEN acreditar al menos 2 dosis de vacuna triple viral después del año de vida
• Mayores de 5 años y adolescentes: deben acreditar DOS DOSIS de vacuna con componente contra el sarampión aplicada después del año de vida (doble o triple viral) o contar con serología IgG positiva para sarampión y rubéola.

 

Residentes en Argentina que viajen al exterior 

• Lactantes menores de 6 meses de vida: se sugiere aplazar y/o reprogramar el viaje, porque en ellos la vacuna triple viral está contraindicada y es el grupo de mayor vulnerabilidad.  
• Niños de 6 a 11 meses de vida: en caso de no poder aplazar el viaje deben recibir una dosis de vacuna triple viral, “dosis cero”, por lo menos dos semanas antes del viaje. Esta dosis es adicional y no será tenida en cuenta como esquema de vacunación de Calendario. Se recomienda no viajar al exterior.  
• Niños de 13 meses a 4 años inclusive: deben acreditar al menos 2 dosis de vacuna triple viral. La primera dosis correspondiente al año de vida y la dosis de Campaña Nacional de Seguimiento 2018. Los niños que no hayan recibido la dosis de Campaña 2018, deberán recibir una dosis adicional.  
• Mayores de 5 años, adolescentes y adultos: deben acreditar dos dosis de vacuna con componente contra el sarampión (doble o triple viral) aplicada después del año de vida o confirmar a través de un estudio de laboratorio la presencia de anticuerpos contra sarampión y rubéola (serología IgG positiva contra sarampión y rubéola). De no contar con las dos dosis recomendadas, la vacuna debe ser aplicada como mínimo 15 días antes del viaje.  
• Embarazadas: pueden viajar si acreditan dos dosis de vacuna con componente antisarampionoso (doble o triple viral) aplicada después del año de vida o confirmar a través de un estudio de laboratorio la presencia de anticuerpos contra sarampión y rubéola (serología IgG positiva contra sarampión y rubéola). Se desaconseja viajar a las gestantes sin antecedentes comprobables de vacunación ni determinación anticuerpos positivos contra el sarampión y rubéola. 

 

Lecciones que debieran ser aprendidas

La última epidemia nacional 1997-1998, se inició a partir de la asistencia de personal de la línea aérea brasileña en el Hospital de Ezeiza por miembros susceptibles del equipo de salud. En La Plata el caso índice y primario fue un estudiante avanzado de la carrera de medicina que concurría al citado establecimiento.

En el brote del año 2010, el caso índice fue un niño en el segundo año de vida que condujo al caso primario, un adulto procedente de Sudáfrica que había sido asistido e incluso permanecido internado y en quien no se sospechó la enfermedad.

Sin embargo, la situación se reiteró en el brote de la ciudad de Buenos Aires, marzoabril 2019 en el que el caso índice fue una lactante y la investigación epidemiológica oportuna permitió detectar la fuente de infección (turista argentino procedente del sudeste asiático, virus sarampión genotipo D8, linaje MVs. Osaka/ JPN/29.15). Por lo tanto, es fundamental el elevado nivel de alerta, basado en la definición de caso sospechoso: persona con fiebre y brote o erupción (exantema) o que un miembro del equipo de salud sospeche sarampión.

 

Comentario

La eliminación del sarampión en nuestro país es un logro de todos y mantenerlo implica un profundo compromiso también de todos que debe expresarse en el aumento de las coberturas vacunales hasta alcanzar el >95% y la calidad de la atención brindada y tiene implicancia no sólo en salud, sino que es moral y ético.

Debemos tener presente, al decir del Profesor Ciro de Quadros, que “donde quiera que haya debilidades en las coberturas de vacunación, en la vigilancia o en el monitoreo y evaluación; donde quiera que quede una sola persona sin vacunar, donde quiera que se haga una campaña de vacunación sin compromiso y pasión por lograr los resultados, el virus siempre va a encontrar a esa persona”.